Üst solunum yolu pasajını etkileyen çeşitli yapısal ve fonksiyonel bozukluklar nedeniyle, uyku sırasında solunumun gürültülü olmasına HORLAMA denir. İlk bakışta horlama oluşturduğu gürültü açısından hastanın kendisinden çok çevresini rahatsız ediyor diye düşünülebilir. Horlama solunum fonksiyonunun normal fizyolojiye uygun olmadığının kanıtıdır ve her türlü kişinin kendisi için de zararlıdır. Özellikle ve sıklıkla horlama ile birlikte görülebilen UYKU APNESİ (uykuda bir süre için solunumun durması) hali horlama yakınmasını bir anda son derece önemli hale getirmektedir. Horlama en azından sebeplerinin araştırılması gereken hem sosyal, hem fizyolojik bir hastalıktır ve tedavi edilmesi gerekir.
Resim 1: Solunum yolları
Üst solunum yolları burun ile başlar, burnun gerisinde geniz ile devam eder, sonrasında yutak bölgesi ve nihayetinde gırtlak bölgesiyle son bulur. Üst solunum yolu boyunca burun kanatları, burun kemik ve kıkırdakları, burun etleri, geniz eti veya genizdeki diğer kitleler, sert ve yumuşak damak, küçük dil, bademcikler, dil kökü gibi yapıların her birinin tek başına ayrı ayrı veya kombine patolojileri nedeniyle horlama ve tıkayıcı uyku apnesi nedeni olabilmektedir. Santral sinir sistemine ait veya göğüs hastalıklarına ait hastalıklar nedeniyle olan uyku apnelerini bir tarafa bırakacak olursak, OBSTRUKTİF (tıkayıcı) nedenli uyku apnelerinin en önemli adresi Kulak Burun Boğaz klinikleridir.
Resim 2: Soldaki resimde normalde açık olan burun ve ağız hava yolları. Sağdaki resimde damak ve küçük dil büyümesi nedeniyle burun yolunun tıkanması
Horlama yakınması ile başvuran hastaların yakınmalarına eşlik eden özel durumları ve tıbbi özgeçmişleriyle ilgili etraflıca bir anamnez alınımından sonra tam bir Kulak Burun Boğaz incelemesi yapılmalıdır. Hastaların ağız boşluğu, dil büyüklükleri, dil hareketleri, damak yapısı, yumuşak damak konumları, boyutları ve fonksiyonları, küçük dil boyutları, bademciklerin yerleşim ve boyutları dikkatlice incelenmelidir. Buruna ait kıkırdak ve kemik yapılar, burun etlerinin durumu ve geniz bölgesi ENDOSKOPİK (vucut iç bölgelerini inceyen kamera sistemleri) muayene teknikleriyle incelenmeledir. Burun yolu yaklaşımıyla FLEXIBLE (eğilip bükülebilen) endoskoplar kullanılarak yutak bölgesi yapıları, yumuşak damak hareketleri gırtlak yapı ve fonksiyonları incelenmelidir. Bu bölgelere ait her türlü üst solunum yoluna ati fiziksel yada dinamik fonksiyonel gözlenmelidir.
OBSTRUKTİF UYKU APNESİ
Apnenin nedeni olarak sıklıkla tıkanıklık oluşturan patolojiler karşımıza çıkabilmektedir. Üst solunum yolu boyunca her türlü tıkanıklık etkeni obstruktif uyku apnesinin nedeni olarak karşımıza çıkmaktadır.
Obstruksiyon nedeni olarak en sık burun geniz hastalıkları görümektedir. Çocukluk çağında geniz eti büyümeleri karşılaşılan en sık nedendir. Geniz eti büyümesi başlı başına ele alınması gereken önemli bir hastalık grubudur. Geniz eti büyüklüğünün pek çok zararlı etkisi olabilir, bunlardan yalnızca biri tıkayıcı uyku apnesi oluşturmasıdır. Bu gibi durumlarda apnenin ciddiyet derecesine göre geniz etine yönelik gerek ilaç tedavileri, gerek cerrahi tedavi seçenekleri vardır.
Resim 3: Soldaki resimde solunum yolu açık iken, sağdaki resimde geniz eti büyümesi nedeniyle solunum yolu obstruksiyonu oluşmuş. Ağızdan nefes almak zorunda kalmayla bademcik boyutlarında büyüme meydana gelmektedir.
Erişkinlerdeki en sık üst solunum yolu obstruksiyonu nedeni burun kökenlidir. Burun kıkırdak ve kemiklerindeki eğrilikler, burun etlerindeki büyümeler, burun pasajında polip gelişimleri sıklıkla karşılaşılan burun tıkanıklığı etkenleridir. Hasta burun tıkanıklığı durumunda nefesini ağız yoluyla almaya başlayacaktır. Ağızdan alınan hava nedeniyle solunum fizyolojisi bozulacak, ağız yapıları solunum havasından olumsuz etkilenecektir. Sonuçta sık bademcik ve farinks iltihapları gelişebilecek, bademcik boyutları büyük kallacaktır. Hatta ağız yoluyla yapılan solunum nedeniyle yumuşak damak ve küçük dil gibi ağız içi yapıları titreşimler gösterecek ve horlama oluşacaktır. Bu durum sadece horlamaya neden olmayacak, aynı zamanda sürekli titreşen yumuşak damak kasları yıllar içinde yapısal değişiklik gösterecek, sarkacak, genişleyecek ve kas tonusları gevşeyecektir.
Resim ?: Ağız boşluğu yapıları
Vucudumuzdaki çizgili iskelet kaslarının istirahat halindeki minimal kasılmış haline kas tonusu denilir. Uyku sırasında iskelet kaslarımız belli bir dereceye kadar gevşeme göstererek kas tonusu derecesinde kasılma oluştururlar. Dilimiz de bir tür çizgili iskelet kasıdır ve uyku halinde kas tonusunun gücüyle ağız boşluğunun ön bölgesinde dişlere yakın bir bölgede tutulur. Özellikle sırt üstü yatıldığında kas tonusunun dili önde tutacak derecelerde olması kritik önem taşır. Alkol veya benzeri kas gevşetici ajanların kullanılması halinde kas tonusu daha gevşek olacağı için, uyku sırasında dil geriye düşerek yutak bölgesinde hava yolunun önünde bir engel oluşturacaktır. Diğer yönden kas tonusunu etkileyen bir durum söz konusu olmasa dahi, kilo alma veya bazı özel metabolik hastalıklar nedeniyle dilin kütlesel olarak ağırlığının artması durumunda da, sırt üstü yatılması halinde dilin arkaya düşmesi söz konusu olacaktır. Dil kütlesini artıran durumların çoğunda yumuşak damak ve küçük dil boyutlarında da artma olmaktadır. Ağız boşluğu içinde büyümüş dil, gevşemiş sarkmış yumuşak damak, kalınlaşmış ve uzamış küçük dil gibi yapılar toplam kitleyi artıracak ve artık yatış pozisyonundan bağımsız olarak yutuk bölgesinde tıkayıcı etki oluşturacaklardır. Bu tip hastalarda horlama ve apne yakınmaları birikte görülecektir.
Resim ?: Solunum yolunu tıkayan arkaya düşmüş dil kökü.
Apne süresinin özellikle 10 saniyenin üzerinde olması halinde kan oksjjen doygunluğu oranları önemli oranda düşme gösterecetir. özellikle beyin, beyincik, beyin sapı gibi santral sinir sitemi yapılarına oksjen doygunluk oranı azalmış kanın yeterli derecede ulaştırılabilmesi için kalp normalden daha çok çalışmak zorunda kalacaktır. Yıllar içinde artmış kalp yükü ve artmış nabız sayısı, kalp ritim bozuklluklarına sebep olacaktır. Bu olaylar böyle devam ettiği sürece zamanla yüksek tansiyon ve kalp yetmezliği gibi önemli kronik dolaşım bozuklukları gelişecektir. Her apne nöbeti kritik seviyeye ulaşan kan karbondioksit oranları nedeniyle, hastayı uyandıracak kadar derin bir soluk alma hareketiyle sonlanacak ve hastalar bir türlü derin uyku dönemlerine geçemeyecektir. Bir yandan uykunun bu kadar yüzeyel kalması, bir yandan kandaki oksijen doygunluk oranlarının düşük seyretmesi, kişillerin uyku verimini bozarken, kronik yorgunluğa neden olacaktır.
Uyku apnesi hastalığı bulunan kişilerin ortak özellikleri sabah başağrısıyla ve yorgun uyanmaları, gün boyunca yorgun olmaları, her fırsatta uykuya dalmaları, gerek fiziksel gerek zihinsel aktivitelerinin kısıtlı olması, konsantrasyon güçlüğü çekmeleri, otomobil kullanırken veya televizyon izlerken uyuklamaları, hatta ileri boyutlarda karşısıdaki biriyle konuşma sırasıda dahi uyuklamaları olarak sayılabilir. Bu tür hastaların araç kullanmak gibi dikkat gerektiren tehlikeli işlerden uzak durmaları son derece önemlidir.
TANI
Hastaların yakınmaları ve ayrıntıları geniş bir anamnezle tespit edilmelidir. Tam Kulak Burun Boğaz muayneleri yapılmalıdır. Göğüs hastalıkları, Nöroloji, Ağız ve Diş Sağlığı konsultasyonları istenmeli, ve luzumu halinde diğer bilim dallarıyla konsultasyonlar yapılmalıdır. Tüm sistemlerini inceleyen laboratuvar testleri kontrol edilmelidir. Radyolojik olarak gerekli incelemeleri yapılmalıdır. Uyku laboratuvarında POLİSOMNOGRAFİ (uyku sırasında vucuttaki sistemlerin bir gece boyunca kayıt altına alınması) testleri yapılmalıdır.
Resim ?: Uyku laboratuvarında uyku sırasında polisomnografi ölçümü.
TEDAVİ
Horlama ve uyku apnesiyle mücadele edebilmek için hastaların günlük yaşam koşullarının ele alınması gerekir. Bu hastaların çoğu aşırı kilolu ve spor yapmayan kişilerdir. Hastaların diyetleri ve günlük aktiviteleri düzenlenmeli, vucut kitle indekslerine göre mümkün olduğunca ideal kilolarına ulaşmaları sağlanmalıdır. Aşırı alkol ve sedasyon verici ilaçların alınımından kaçınılmalıdır. En basitinden sırt üstü yatmalarını engellemek için, gece giysilerinin arka sırt bölgesine yapılacak bir cep içine bir tenis topu yerleştirilebilir. Bu teknik uyku sırasında hastaların sırt üstü yatmasını engelleyip, yan yatmaya yönlendirecektir.
Hastalar multidisipliner olarak ortak değerlendirilmeli, tedavi planları ortak kararlarla oluşturulmalıdır. Hastaların eşlik eden diğer patolojileri saptanmalı ve bunlar da ayrıca kontrol altına alınmalıdır.
Tıkaycı nedenlerin saptanması halinde bunlara yönelik spesifik ilaç tedavileri ve luzumu halinde cerrahi tedaviler mutlaka yapılmalıdır.
Resim ?: Geniş ve sarkmış yumuşak damak patolojilerinde radyofrekans cihazı ile cerrahi tedavi.
Resim ?: Pillar implant tekniğiyle yumuşak damak cerrahisi
Gerekli görülen durumlarda uyku sırasında solunuma yardımcı cihazların kullanılmasına başvurulabilinir.
Resim ?: Uykuda solunuma yardımcı cihaz kullanımı
UNUTULMAMALI
- Horlama ve uyku apnesi hastalıkları sıklıkla birlikte görülür.
- Uyku sırasında yüksek sesli horlamalar, saniyelerce nefes almada durma, apne nöbetinin arkasından derin bir soluk almayla uyanmalar olabilir.
- Sabahları yorgun uyanma ve gün boyu yorgunluk, uykulu hal, dikkat dağınıklığı ve konsantrasyon güçlüğü hastalığın tipik yakınmalarıdır.
- Fiziksel, zihinsel ve cinsel fonksiyonlarda önemli sorunlar yaşanır.
- Hastalar multidisipliner olarak incelenmelidir.
- Tedavi şemaları hastaya sunulmalı, tedavi protokolüne hasta ile birlikte karar verilmelidir.
